הריני להצהיר כי הנני יועץ בטיחות בעל ההכשרה והנסיון הנדרשים לנושא בטיחות בריכות שחיה, ומוניתי כאחראי בטיחות לבריכת השחייה המתוכננת בהר אדר במגרש מס' ________ בכתובת :________ אני מאשר בזאת כי בדקתי את תכניות הבריכה המתוכננת לעיל וכי תוכננה בהתאם לחוק, לתקנות, להוראות התב"ע וההנחיות המרחביות המחייבות, בהתאם להוראות תכנית מפורטת 214/10/1 סעיף 5 המתייחס לבריכות שחייה, ובהתאם להנחיות מרחביות לבריכות שחיה פרטיות בהר אדר, שאושרו ע"י הועדה המיוחדת לתכנון ובניה בישיבה מס' 2024002 מיום 3.9.24, ועל פי כל הדרישות המפורטות בנספח א' המצורף.