שם המפעל : | טלפון : כתובת מייל : | פקס מס' : שם ממלא השאלון : | טל' נייד : תפקיד : תוצרי המפעל : צריכת מים בתהליך הייצור (מתוכננת) : תהליכי יצור (כללי – מחומר הגלם ועד המוצר המוגמר) : אחסון חיצוני (פרוט חומר גלם, מוצרי ביניים, מוצר סופי, צורה, גובה) : מקורות אנרגיה (צריכת כמויות דלקים לסוגיהם השונים - ממוצע יומי) : פליטות לאוויר ממתקני יצור ומקורות נוספים (סוגים וכמויות- ממוצע יומי) : דרכי טיפול למניעת זיהום אויר : שפכים תעשייתיים (איכות וכמות- ממוצע יומי) : דרכי טיפול בשפכים תעשייתיים פסולת מוצקה: ביתית (ע"י עובדים) – כמות יומית : רעילה – סוגים וכמויות - ממוצע יומי : דרכי הטיפול וסילוק הפסולת התעשייתית : דרכי הטיפול וסילוק הפסולת הרעילה : רעש – מקורות רעש ומפלסים צפויים : דרכי טיפול להפחתת רעש : תחבורה – עומס תחבורה (מס' רכבים ליח' זמן וסוגי רכבים) : קרינה רדיואקטיבית ואלקטרומגנטית : דרכי הטיפול וסילוק הפסולת הרדיואקטיבית חומרים מסוכנים – סוגים וכמויות ממוצעות לחודש, דרכי אחסון, טיפול וסילוק :
תחולה: בקשות להיתר במרחב התכנון של הוועדה המקומית יואב, בפארק התעסוקה יואב (Y-Park, תכנית 12/122/03/32), לעניין פרטי שאלון ההשלכות הסביבתיות — סיווג המפעל.