הואיל ואני הח"מ הגשתי בקשה להיתר לבנין שייעודו דיור מוגן לקשיש ברחוב ................... מספר ..... גוש ...... חלקה ...... (להלן:"הבנין");
תחולה: בקשות להיתר במרחב התכנון של הוועדה המקומית תל אביב-יפו לעניין התחייבות מבקש היתר לבניין שייעודו דיור מוגן לקשיש.