שם המפעל_______________________ טלפון ________________ פקס מס' ____________ שם ממלא השאלון____________________ תפקידו _______________________________________________ סיווג המפעל (מתכת, כימי, פלסטיק...)__________________________ תוצרת _________ _______________________________________ שעות העבודה______ משמרות________ מס' עובדים ______________ צריכת מים מתוכננת _______________________________________ חומרי גלם ______________________________________________ ______________________________ ________________________ תהליכי יצור (כללי): ________________________________________ אחסון חיצוני פרוט חומר גלם, מוצרי ביניים, מוצר סופי, צורה,גובה)______ _______________________________________________________ מקורות אנרגיה (צריכת כמויות דלקים):__________________________ פליטות לאוויר ממתקני יצור ומקורות נוספים (סוגים וכמויות): _______________________________________________________ דרכי טיפול למניעת זיהום אויר :________________________________ שפכים תעשייתים (איכות וכמות): _______________________________ דרכי טיפול בשפכים תעשייתים : ________________________________ פסולת מוצקה : ביתית – כמות : ________________________________ רעילה – סוגים וכמויות:______________________________________ דרכי הטיפול וסילוק הפסולת : _________________________________ רעש – מקורות רעש ומפלסים צפויים:____________________________ דרכי טיפול להפחתת רעש : ____________________________________ תחבורה – עומס תחבורה (מס' רכבים ליח' זמן וסוגי רכבים:_____________ קרינה רדיואקטיבית ואלקטרומגנטית:____________________________ חומרים מסוכנים – סוגים וכמויות, דרכי אחסון, טיפול וסילוק:___________ ________________________________________________________
תחולה: בקשות להיתר במרחב התכנון של הוועדה המקומית חבל מודיעין באזור תעשיה חמן (פארק תעשיה חמן), לעניין תוכן שאלון השלכות סביבתיות (נספח א') שיצורף לבקשה להיתר.