שם המפעל: ____ המפעל מייצר: ____ שם היזם/חברה: ____ איש קשר: ____ תפקיד: ____ אמצעי קשר: טל' ____ מייל ____ סיווג המפעל (מזון ותוצריו, מתכת, מלאכה כגון מוסך מסגריה, פלסטיק, וכו'): ____ מס' עובדים משוער: ____ שעות עבודה: ____ חומרי גלם: ____ תהליכי ייצור (כללי): ____ מוצרי ביניים: ____ מוצר סופי: ____ איחסון נדרש (פנימי/חיצוני): ____ הערכה של כמות ותדירות תנועה של משאיות/רכב כבד הנדרשים לתפעול המפעל: ____ מקורות אנרגיה (חשמל/צריכת כמויות דלקים): ____ פליטות לאוויר ממתקני יצור ומקורות נוספים (סוגים וכמויות): ____ דרכי טיפול למניעת זיהום אויר: ____ שפכים תעשייתיים -איכות וכמות: ____ דרכי טיפול בשפכים תעשייתיים: ____ פסולת מוצקה/ביתית – כמות: ____ רעילה – סוגים וכמויות: ____ דרכי הטיפול וסילוק הפסולת: ____ רעש – מקורות רעש ומפלסים צפויים: ____ דרכי טיפול להפחתת רעש: ____ חומרים מסוכנים – סוגים וכמויות, דרכי אחסון, טיפול וסילוק: ____