המבצע תופש המפעל / מבצע הבניה / בעל מכונת הרמה / אחר (מחק את המיותר) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם ומשפחה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ת״ז . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם המפעל . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . כתובת . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מיקוד . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . טלפון . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
תחולה: טופס אישור על הדרכת עובד לעבודה בגובה — פרטי המבצע