הצהרת הממונה על הבטיחות אני החתום מטה מקבל על עצמי את תפקיד הממונה על הבטיחות במפעל שצוין בהודעה לעיל, ומצהיר כי הפרטים כמפורט בסעיפים 2 ו־3 הם נכונים. אני מצהיר כי מצב בריאותי תקין ובאפשרותי למלא את התפקיד כנדרש בתקנות ארגון הפיקוח על העבודה (ממונים על בטיחות), התשנ״ו–1996, וכי ידועות לי סמכויותיי והחובות המוטלות עלי לפיהן וכי אפעל על פיהן.