פרטי הממונה על הבטיחות: (יש לצרף תצלום הממונה) שם משפחה . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם פרטי . . . . . . . . . . . . . שם האב . . . . . . . . . . . . . . הגיל . . . . . . . . . . מס׳ הזהות . . . . . . . . . . . . . . . . . . מען מגוריו . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מס׳ טלפון . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . השכלה ונסיון בעבודה של הממונה על הבטיחות: א. בית הספר הגבוה, או בית הספר הטכני שבו למד ומקומו . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ב. שנת סיום הלימודים . . . . . . . . . . . . . . . ג. המקצוע שלגביו קיבל דיפלומה או תעודה (לצרף העתק התעודה) . . . . . . . . . . . . . . ד. ענף מקצועי מיוחד שלמד או שבו התמחה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ה. מספר שנות נסיון בעבודה במקצוע . . . . . . . . . . . . . שם המקצוע לאחר שסיים את חוק לימודיו. ו. פרטי הנסיון בעבודה בתעשיה (שנים, שמות מפעלים, מהותם ומקומם). ז. האם שימש בעבר כממונה על הבטיחות (תקופה, שם המפעל). ח. קורסים או השתלמויות בבטיחות וגיהות שבהם השתתף הממונה. אישור כשירות (יש לצרף העתק האישור החתום ביד מפקח העבודה הראשי).