אני עו״ד . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., מאשר שביום . . . . . . . . . . . . . . . ., הופיע/ה לפני . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., בעל/ת מס׳ זהות . . . . . . . . . . . . . . . ., ולאחר שהזהרתיו/תיה כי עליו/ה להצהיר את האמת, וכי הוא/היא צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות הצהרתו/ה, וחתם/מה עליו/ה בפני. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . חותמת . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם עורך הדין