אני החתום מטה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שם פרטי ומשפחה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מס׳ זהות . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מס׳ רישיון מהנדס או הנדסאי הגר ב־. . . . . . . . . . . . . . . יישוב . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . רחוב . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שכונה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מס׳ אחראי להתקנת מיתקן העגינה של המיתקן שברחוב . . . . . . . . . . . . . . . ., מס׳ . . . . . . . . . . . . . . . ., שכונה . . . . . . . . . . . . . . . ., יישוב . . . . . . . . . . . . . . . ., גוש . . . . . . . . . . . . . . . ., חלקה . . . . . . . . . . . . . . . ., (להלן – מיתקן העגינה). אני נותן הצהרה זו לפי תקנה 6(א)(3) לתקנות התכנון והבנייה (התקנת מיתקן גישה אלחוטית לתקשורת בשיטה התאית) התשע״ט–2018, לעניין מיתקן העגינה כדלקמן: 1. אני אחראי להתקנת מיתקן העגינה ואני מצהיר כי התקנת מיתקן העגינה בוצעה לפי כל דין החל על התקנתה, לרבות הוראות התוספת השנייה לתקנות התכנון והבנייה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), התש״ל–1970; 2. כל החומרים והמוצרים המרכיבים את מיתקן העגינה מתאימים לדרישות התקנים.