אני נותן תצהיר זה בתמיכה לכך שמיתקן גישה אלחוטית המוקם בגוש . . . . . . . . . . . . . . . . חלקה . . . . . . . . . . . בעיר . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ברחוב . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . בבניין מספר . . . . . . . . . . . (להלן – המיתקן), פטור מחובת קבלת היתר לפי התקנות בכפוף להתחייבויותיי שלהלן: א. מתחילת השנה הקלנדרית ועד מועד מתן הצהרה זו, הוקמו בידי בעל הרישיון לפי תקנה 2(4)(ב) ו־(ג) לתקנות . . . . . . . . . . . מיתקנים חדשים, ובכלל זה . . . . . . . . . . . מיתקנים שמיקומם הועתק לגג בניין אחר; ב. אני מתחייב בשם בעל הרישיון כי הוא ישמור את המיתקן תקין, למניעת גרימת מטרדים סביבתיים מהמיתקן; ג. אני מתחייב בשם בעל הרישיון כי הוא יודיע למהנדס הוועדה המקומית על הפסקת השימוש במיתקן, למעט הפסקה לתקופה קצרה הנדרשת מטעמי תחזוקה ותפעול שוטף, ויסלק את המיתקן בתוך 30 ימים לאחר שהשימוש בו ייפסק; ד. אני מתחייב בשם בעל הרישיון כי ככל שהוא יבקש להעביר את האחריות על המיתקן לבעל רישיון אחר, תנאי להעברת האחריות יהיה חתימת בעל הרישיון החדש על הצהרה זו והעברתה אל מהנדס הוועדה המקומית הרלוונטית; ה. אני מצהיר כי למיתקן ניתן היתר הקמה לפי חוק הקרינה הבלתי מייננת, התשס״ו–2006. מס׳ האתר של המיתקן הוא: . . . . . . . . . . . . . . . מס׳ ההיתר: . . . . . . . . . . . . . . . . . . תאריך: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ו. אני מצהיר כי התקבלה הסכמתם בכתב של כל בעלי הזכויות בגג הבניין.