הח"מ ________________________ עבור בקשה להיתר מספר _________________ , מגרש _____________ , יישוב עץ אפרים / שערי תקווה. מצהיר בזאת : הנני משמש כיועץ בטיחות עבור בקשה (אשר מספרה מופיע מעלה) . הבקשה להיתר הבניה כוללת הקמת בריכת שחיה פרטית. אני מאשר כי הנני מכיר את דיני התכנון והבניה לרבות פרטי חלק כ"א לתוספת השנייה לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר , תנאי ואגרות), תש"ל – 1970 ואת התקנים הנוגעים לתכנון בריכת שחיה פרטית וכי תכנון הבריכה בבקשה להיתר (המצוין למעלה) נעשה על פי התקנות והתקנים האמורים. אני מאשר ומצהיר כי הבריכה המתוכננת עומדת בכל הדרישות הבטיחותיות שנקבעו בתקנות ובתקנים, לרבות כל אמצעי בטיחות הנדרשים לשם הקמתה, מניעת גישה חופשית לבריכה, לחדר מכונות, לאזור אחסנת חומרים מסוכנים והשימוש בה. ידוע לי כי הוועדה המקומית לתכנון ובנייה מועצה מקומית שער שומרון מסתמכת על האמור בתצהירי זה בעת החלטתה בדבר אישור הבקשה להיתר.
תחולה: בקשות להיתר במרחב התכנון של הוועדה המקומית שער השומרון, לעניין בריכת שחייה פרטית ביישוב עץ אפרים / שערי תקווה — נוסח הצהרת יועץ הבטיחות (נספח ב) על עמידת הבריכה המתוכננת בדרישות הבטיחות.