אני, הח"מ ___________________________ מס' זיהוי ________________ מהנדס / הנדסאי רישוי מס' _________________ כתובת _____________________________ טל' ____________________ מצהיר בזאת כדלקמן: א. אני מסכים לקבל עלי את האחריות ליציבות המבנה שנבנה בדיעבד ונבנה ללא היתר במסגרת תקנות הפטור התשע"ד-2014 ואני מצהיר בזאת שאף שהתכנון והפיקוח לא נערכו על ידי ו' או מטעמי, וכן אין בידי/ יש בידי בדיקות מכון מוסמך לבטון ו/ או אחר, המבנה יציב ולא נשקפת סכנה ממנו ו/ או מחלקו למשתמשים בו ו/ או נמצאים בקרבתו. ב. אני מצהיר כי יש לי את הכישורים המקצועיים להגיש הצהרה זו, וכי בדקתי את המבנה כמיטב הכשרתי וניסיוני המקצועי שלאחריה הוגשה הצהרתי זו, ידוע לי כי אם הצהרה זו אינה נכונה הרי שהיא חשב במסירת ידיעה כוזבת או מטעה כמשמעותה בסעיף 214 לחוק, והנני צפוי לעונשים הקבועים לפי כל דין. ג. אני מסכים, כי אחריותי למבנה תחול היה וארצה להסיר אחריות, עד שימונה מהנדס/ הנדסאי אחר, ויחתום על הצהרה זו במקומי- ועד אז, תישאר אחריותי למבנה בתוקף.
תחולה: בקשות להיתר במרחב התכנון של הוועדה המקומית חוף אשקלון, לעניין נספח ב' – הצהרת מהנדס או הנדסאי רישוי על יציבות מבנה קיים שנבנה ללא היתר.