אנו החתומים מטה, מר / גב' / חברה __________________ מס' ת.ז. / מס' ח.פ. __________________ (*השלם / מחק המיותר) (להלן : "המבקש"), מתחייבים ומצהירים בזאת כלפי הוועדה המקומית לתכנון ולבניה קרית גת (להלן גם : "הוועדה המקומית") ועיריית קרית גת (להלן גם : "העירייה"), באופן בלתי חוזר, כדלקמן : הואיל ואנו בעלי הזכויות הרשומים במקרקעין הידועים כתת-חלקה ______ בחלקה _______ בגוש ________ והידועים גם בכתובת העירונית ברחוב ___________ מס' ____ בקרית גת (להלן : " מקרקעי בית העסק") ומפעילים במקרקעי בית העסק את בית העסק – בית האוכל הידוע בשמו המסחרי _________________ (להלן : "בית העסק") ; או לחלופין אנו בעלי בית העסק – בית האוכל הידוע בשמו המסחרי _________________ (הוגדר לעיל : "בית העסק") ; מכח הסכם שכירות ו/או הסכם הרשאה וניתנה לנו הסכמת בעלי מקרקעי בית העסק מר / גב' / חברה __________________ מס' ת.ז. / מס' ח.פ. _________________ (להלן : "הבעלים של מקרקעי בית העסק") להגשת הבקשה לביצוע סגירה עונתית כהגדרתה להלן. (*השלם / מחק המיותר + צרף אסמכתאות להוכחת בעלות). והואיל והגשנו בקשה לעיריית קרית גת לביצוע סגירה עונתית לטובת בית העסק בשטח המדרכה / אחר ___________ המהווה מקרקעין הידועים כחלקה _______ בגוש _________ (*השלם / מחק המיותר) אשר בבעלות העירייה (להלן : "מקרקעי העירייה") ואשר מצויים בחזית בית העסק (להלן בהתאמה : "הסגירה העונתית" ו-"הבקשה לביצוע סגירה עונתית"). והואיל והסכמת עיריית קרית גת (להלן : "העירייה") לבקשה לביצוע סגירה עונתית במקרקעי העירייה כפופה לתנאים שונים על פי דרישת העירייה ובכללם לחתימה על כתב שיפוי והתחייבות בלתי חוזרת זאת. לפיכך מתחייב ומצהיר המבקש כלפי העירייה והוועדה המקומית והעירייה, כדלקמן :
תחולה: בקשות להיתר במרחב התכנון של הוועדה המקומית קרית גת, לעניין כתב שיפוי והתחייבות בלתי חוזרת של מבקש סגירה עונתית בשטח מקרקעי עירייה בחזית בית עסק - בית אוכל — פתיח והגדרות.