הואיל ואנו בעלי הזכויות הרשומים במקרקעין הידועים כתת-חלקה ______ בחלקה _______ בגוש ________ והידועים גם בכתובת העירונית ברחוב ___________ מס' ____ בקרית גת (להלן : "מקרקעי בית העסק") ומפעילים במקרקעי בית העסק את בית העסק – בית האוכל הידוע בשמו המסחרי _________________ (להלן : "בית העסק") ; או לחלופין אנו בעלי בית העסק – בית האוכל הידוע בשמו המסחרי _________________ (הוגדר לעיל : "בית העסק"); מכח הסכם שכירות ו/או הסכם הרשאה וניתנה לנו הסכמת בעלי מקרקעי בית העסק מר / גב' / חברה __________________ מס' ת.ז. / מס' ח.פ. _________________ (להלן : "הבעלים של מקרקעי בית העסק") להגשת הבקשה לביצוע סגירה עונתית כהגדרתה להלן. (*השלם / מחק המיותר + צרף אסמכתאות להוכחת בעלות.)
תחולה: בקשות להיתר במרחב התכנון של הוועדה המקומית קרית גת בעניין כתב שיפוי והתחייבות בלתי חוזרת (נספח ד') לסגירה עונתית במקרקעי העירייה