הננו ערבים בזה כלפיכם לתשלום סך של _____________________ ₪ (במילים : _________________________________שקלים חדשים) (להלן : "סכום הערבות") המגיע לכם מאת : ______________________ ת.ז/ח.פ/ע.ר ___________________ (להלן : "המבקשים") להבטחת תיקון נזקים במרחב הציבורי לרבות תשתיות ציבוריות ולצורך פינוי הנפה/מגרסה מהאתר בהתאם לכתב התחייבות עפ"י היתר מספר _____________, על ידי המבקשים, בעלי ההיתר הנ"ל.
תחולה: בקשות להיתר במרחב התכנון של הוועדה המקומית אשדוד, לעניין ערבות בנקאית אוטונומית להבטחת תיקון נזקים במרחב הציבורי ופינוי הנפה/מגרסה מהאתר.