אני, החתום מטה, . . . . . . . . . . . . . . . . ., מס׳ רישיון . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., מאשר/ת בזה כי ביום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., הופיע/ה לפניי מר/גב׳ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . שזיהה את עצמו לפניי באמצעות תעודת זהות . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / המוכר/ת לי באופן אישי, ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה לומר את האמת, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ״ל וחתם/ה עליה.