אני, החתום מטה, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., מספר זהות . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., מס׳ רישיון . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., לאחר שהוזהרתי כי עליי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, בתוקף תפקידי כאחראי/ת לביצוע/פיקוח בפרויקט האמור, מצהיר/ה בזה בכתב כלהלן: 1. הפרויקט שבנדון הסתיים ביום . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. הביצוע בשטח של הפרויקט תאם את התכנית שבנדון בלא סטיות, לרבות בדיקת הזיון לפני היציקה.